Во всех клинических случаях, представленных в статье, применялись имплантаты Anthogyr и Anthofit.
Авторы: Жданов Е.В., к.м.н, стоматолог-хирург, Хватов А.В., стоматолог-ортопед, Шилов Д.А., стоматолог-ортопед, Корогодин И.В., зубной техник СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА «ДОМОДЕНТ»
ВВЕДЕНИЕ
Ортопедическое лечение пациентов, имеющих выраженную атрофию альвеолярной кости, с использованием имплантатов требует проведения нескольких оперативных вмешательств и ортопедических посещений [1,2,3,4,5,6]. Длительность лечения зависит от степени атрофии, плотности костной ткани, состояния тканей пародонта, биотипа десны, наличия сопутствующих эндодонтических проблем, особенностей окклюзии и многих других факторов и может составлять от нескольких месяцев до 2 и более лет [4,5]. В течение этого времени пациент должен быть обеспечен временными протезами, которые должны восстановить функции жевания и речи, обладать хорошими эстетическими качествами и надёжной фиксацией [4]. Благодаря применению временных реставраций пациенты с самого начала и на протяжении всего периода лечения могут вести активную социальную жизнь, лучше переносят тяготы, связанные с длительностью лечения и проведением оперативных этапов, более активно кооперируют с врачом. Кроме того, временные протезы используются для уточнения окончательной формы будущей постоянной реставрации, коррекции окклюзионных взаимоотношений, вертикального окклюзионного расстояния. На временных протезах проводится прогрессивная нагрузка костной ткани в области имплантации, формируются мягкие ткани, в том числе межзубные сосочки [4,7].
На определенных этапах лечения могут использоваться различные типы временных протезов, которые имеют свои показания и противопоказания к применению, достоинства и недостатки, некоторые из которых представлены в статье.
Временные реставрации, применяющиеся у пациентов при проведении имплантологического лечения, делятся на две группы: протезы с опорой на мягкие ткани и протезы с опорой на зубы и имплантаты.
Протезы с опорой на мягкие ткани
Протезы с опорой на мягкие ткани, как правило, обладают хорошими эстетическими качествами и экономичны. К недостаткам протезов с опорой на мягкие ткани относятся неудобство пользования, неудовлетворительная фиксация, потенциальная возможность развития кандидоза и аллергических реакций на акриловую пластмассу и красители.
Такие протезы противопоказаны при вертикальной аугментации альвеолярного отростка, так как могут привести к резорбции регенерата и рецессиям на имплантатах, особенно во фронтальном отделе верхней челюсти.
Протезы с опорой на мягкие ткани применяются с тканевыми кондиционерами и мягкими прокладками для уменьшения давления на зону аугментации [4]. Начинать пользоваться протезом пациентам рекомендуется не ранее чем через 2-3 недели после костной аугментации или имплантации.
Протезы с опорой на мягкие ткани и временные имплантаты
Использование временных имплан-татов позволяет частично разгрузить зоны аугментации или имплантации (рис. № 1,2). Временные имплантаты с опорой на мягкие ткани могут быть установлены сразу после операции (рис. № 3). Временные имплантаты не вызывают резорбцию костной ткани в зоне аугментации (рис. № 4}. Необходимо отметить, что в протезе обязательно должна применяться мягкая прокладка, и соединение абатментов временных имплантатов и протеза ни в коем случае не должно быть жёстким (рис. № 5). Протезы с опорой на зубы Временные мостовидные протезы на зубах (цементная фиксация) изготавливаются при имплантации в области включённого дефекта зубного ряда, если зубы, окружающие дефект, были препарированы или будут препарироваться под постоянные ортопедические конструкции (рис. № 6,7,8). В качестве опор для временных мостовидных протезов могут использоваться зубы с безнадёжным прогнозом, которые сохраняются только на период проведения лечения. Такие протезы легко могут быть модифицированы при изменении топографии альвеолярного отростка, например, после удаления зуба, костной или мягкотканой аугментации, установки формирователей десны, могут использоваться для ортопедического формирования межзубных сосочков (рис. №9), изменения вертикального окклюзионного расстояния и коррекции формы постоянного протеза.
Временные мостовидные протезы, изготовленные из акриловой пластмассы, обладают недостаточной прочностью, нередки расцементировки, кариес опорных зубов и переломы протезов. Пористость акрила предрасполагает к возникновению воспалительных явлений в дёснах, что может привести к возникновению повышенной чувствительности зубов при сохранении их витальности.
Временные мостовидные протезы с опорой на зубы (адгезивная фиксация)
При наличии естественных зубов, граничащих с включённым дефектом зубного ряда небольшой протяжённости, временным протезом выбора может быть Мериленд мост {рис. № 17). К преимуществам временных мосто-видных протезов адгезивной фиксации следует отнести то, что они не оказывают давление на зону имплантации или аугментации, менее подвержены расцементировке, чем протезы, фиксированные на временном цементе. К недостаткам следует отнести то, что протезы такого типа трудно снять, существует возможность деформации каркаса протеза при снятии, неудобно корректировать протез при изменении объёма мягких тканей, они более дорогостоящие по сравнению с временными протезами цементной фиксации. Применение мостовидных протезов адгезивной фиксации имеет противопоказания, обусловленные такими анатомическими особенностями, как глубокий прикус, короткие клинические коронки, диастемы и тремы, невыраженные экваторы опорных зубов.
Мостовидные протезы с опорой на временные имплантаты изготавливаются при наличии анатомических условий для их установки. Во временную мостовидную конструкцию, помимо временных имплантатов, могут быть включены оставшиеся естественные зубы {рис. №10,11,12,13). Мостовидный протез на временных имплантатах эстетичен, легко может быть видоизменён в зависимости от клинических потребностей. Стоимость такого протеза выше, чем аналогичного протеза на естественных зубах, за счёт стоимости временных имплантатов. В костной ткани вокруг временных имплантатов могут возникать зоны перегрузки. Это связано с тем, что временные имплантаты имеют небольшую площадь поверхности, часто вынужденное неоптимальное расположение и ангуляцию.
Перегрузка окружающей костной ткани может привести к нарушению первичной стабилизации имплантатов и их преждевременному удалению. Об этом возможном осложнении надо заранее информировать пациента, так как преждевременная потеря временного имплантата у впечатлительных и мнительных пациентов может подорвать их веру в успешность лечения и доверие к врачам имплантологической бригады.
Коронки и мостовидные протезы с опорой на постоянные имплантаты при проведении немедленной нагрузки
Временные коронки и мостовидные протезы, установленные немедленно после имплантации при частичной потере зубов, в основном применяются в эстетически значимой зоне. Они не получают функциональной нагрузки, способствуют формированию дёсенного контура реставрации. Данная методика не рекомендована для применения в области моляров. Несмотря на высокий процент успешности, осложнения, возникающие в 10% [4] случаев, требуют проведения комплекса хирургических и ортопедических мероприятий, себестоимость которых может превысить прибыль от установки нескольких имплантатов по стандартной методике [4].
При имплантации полностью беззубой дуги все или часть имплантатов, имеющих хорошую первичную фиксацию, могут быть объединены мосто-видным шинирующим протезом и подвергнуты воздействию немедленной функциональной нагрузки. По литературным данным [2] 80-95% немедленно нагруженных имплантатов в дальнейшем включаются в структуру постоянного протеза. Имплантаты, используемые для такого протеза, должны быть равномерно распределены по дуге и расположены в таких участках, где в случае их утраты не будет изменён план постоянного протезирования.
Коронки и мостовидные протезы с опорой на постоянные имплантаты при проведении ранней функциональной нагрузки.
В последнее время появились научные работы, в которых рекомендуется проведение более ранней нагрузки имплантатов: на нижней челюсти рекомендовано проводить протезирование через 8 недель вместо 3 месяцев, на верхней челюсти - через 3 месяца вместо 4 месяцев, в аугментированной кости - через 4 месяца вместо 6-8 месяцев [3].
Однако в клинике мы столкнулись с тем, что в участках с низкой костной плотностью, даже при протезировании в традиционные сроки, существует возможность нарушения интеграции имплантата при закручивании винта абатмента с нормативным усилием. Мы считаем, что использование постоянных имплантатов для изготовления временных реставраций в ранние сроки после имплантации (2-4 месяца) оправдано возможностью проведения прогрессивной нагрузки костной ткани для увеличения её плотности и активизации процессов костного ремодели-рования. (Рис. № 14,15,16,17,18).
В имплантационной системе Anthogyr в комплект имплантата с наружным шестигранным соединением входит временный абатмент, предназначенный для установки имплантата и изготовления временных реставраций, поэтому изготовление временных реставраций на постоянных имплантатах не приводит к увеличению стоимости лечения за счёт дополнительной стоимости временных абатментов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Во всех представленных клинических случаях пациенты обратились в клинику с катастрофическим состоянием естественных зубов, выраженной вертикальной и горизонтальной атрофией альвеолярной костной ткани. Пациенты страдали от обострений пародонтита, подвижности зубов, вынужденного выбора мягкой пищи, нарушения дикции, плохой фиксации съёмных протезов. Многие из них не могли бы найти в себе сил согласиться на 1,5-2 летний срок дорогостоящего лечения, только в конце которого они были бы обеспечены функциональными протезами. Поэтому лечение пациентов было спланировано таким образом, чтобы в первую очередь восстановить эстетику и функцию зубов с помощью временных реставраций. У пациентов были нормализованы функции зубоче-люстной системы и созданы предпосылки к возвращению прежней социальной активности ещё в начальном периоде лечения. В дальнейшем, при проведении хирургических процедур временные реставрации модифицировались, адаптировались и устанавливались сразу после операции. Такое планирование лечения положительно сказалось на мотивации пациентов и их активном участии в процессе реабилитации.
Выбор конструкции временного протеза зависит от многочисленных факторов, в том числе и от возможностей, предоставляемых системой имплантатов. Система имплантатов Anthogyr, которая применялась для лечения во всех представленных клинических случаях, содержит все необходимые компоненты для изготовления различных временных протезов на хирургических и ортопедических этапах имплантологического лечения.
ЛИТЕРАТУРА:
- Робуетова Т.Г. Имплантация зубов.-М.:Медицина, 2003.-С.171-179
- Jimenez-Lopez V. Immediate Loading in Implant Dentistry.-Torres Trade Gran Via Carles III, 84 08028 Barcelona Spain: Quintessence Publishing Co, Inc, 2004.-p 15-49; 175-211.
- Khoury R, Anthoun H., Mussika P. Bone Augmentation in Oral Implantology.- Grafton Road New Maiden Surrey KT3 ЗАВ UK: Quintessence Publishing Co, Inc, 2007.-p 67-74
- Misch С Dental Implant Prosthetics.-St.LouisMissouri:ELSEVIER MOSBY, 2005.- p.11-15; 511-567.
- Zinner I. Implant Dentistry: From Failure to Success.- Carol Stream, IL: Quintessence Publishing Co, Inc, 2004.
p 61-81. - PalacciP. Esthetic Implant Dentistry Softand Hard Tissue Management,- Carol Stream, IL: Quintessence Publishing Co, Inc, 2004.- р,33-45.
